【醫病平台】金字塔結構下騷動難安的醫病關係
有時候社會所期望的醫生，已經遠遠超出人中龍鳳，超人般永不過勞，醫德醫術兼優而已，往往還會希望醫生成為上帝，永遠戰勝病魔或死神。示意圖／Pixabay
文／許全義（台中一中教師）
台灣醫生一般都被視為金字塔頂端的菁英。這條路不僅要通過艱難的入學考試，天天高三般的醫學院苦讀，每天睡不到5小時；超時再超時地當實習醫生、住院醫師，每週工時小時80；然後才能獨當一面，成為主治醫師。這真是一條漫漫的成功階梯。吃得苦中苦，方為人上人。一、二十年孜孜不倦的努力，終於攀登階層化權力結構的層峰。
不過，人是相對的，也就是金字塔會翻轉。頂峰絕不是「好憩淘」，自在逍遙，而是要承載整個社會的期望。台灣社會對醫生的要求，也絕不只是善盡職責，而是才德兼備的聖人，或甚至是神。
一、醫師就算過勞，也要很有醫德醫術。
如撼動全台的邱小妹事件，社會學專家如此評述：
2005年1月10日凌晨1時許，邱小妹被酒醉父親毆打、撞擊頭部，經消防局送往仁愛醫院，急診室在凌晨2時25分通知總醫師林政男，林當時在宿舍未前往急診室看診，也未透過電腦系統觀看腦部掃瞄影像，即以神經外科加護病床滿床，術後無法照顧為由，建議轉院，邱小妹因此被轉住140公里外的台中梧棲童綜合醫院，雖緊急進行顱內手術，術後陷入重度昏迷，乙週後，邱小妹因傷勢過重而死亡。
事後，林政男與主治醫師劉奇樺於病歷上偽造會診的紀錄，企圖掩蓋未親自診察的事實。這件事不僅暴露出健保體制下的轉診制度、醫師的養成教育、個人的醫療倫理和敵對性的法律體制，造成醫師害怕法律懲戒，因而捏造會診紀錄，犯下偽造文書之罪，同時轉至他院未能提供持續的治療，造成邱小妹傷勢過重死亡，因此必須接受業務過失致死之罪責。
尤其是林醫師回應說：「如果我去看了，會改變她的命運嗎？」社會輿論大譁。醫界大老也為此震怒說：「醫師值班時間怎麼可以不在醫院裡？怎麼可以不看病人就做診斷呢？現在的醫學教育真的是出問題了，怎麼教出這樣的醫師？」
不過，我們回到事情脈絡來看，會發現林醫師要有醫德，還得先當超人。因為他每個月得值15班，而且已經連續值5天班了。在凌晨2點接到電話的林醫師，過勞而需要休息的生物本能已經超過一切，還跟他講什麼勞什子醫德抑或「紀律」？處於這種「睡眠剝奪」的狀況下，你會期望他當時能開好刀嗎？
至於「沒有親自診療病人」，在醫師工作負荷過大的情況下，其實也很難苛責。如有位麻醉醫師表示，台灣悲哀的現實麻醉環境就是如此。他要「同時照顧3個、4個甚至十幾個麻醉中病人。」所以上班中常出現的電話對談：
麻醉護士：「張醫師，27房還沒有下刀，血壓掉了，現在只有76／54。」
忙得昏頭轉向的麻醉醫師：「唉，我現在正在45房打半身麻醉，沒辦法過去。妳可不可以先打ephedrine 8 mg？我等一下處理完63房的大出血再過去27房看。感恩！」
麻醉護士：「知道了，拜拜！」
簡之，邱姓女童事件讓「部分住院醫師過勞」的病態曝光，也讓其他病態現形。錢慶文說得好：「最該負責（邱姓女童事件）的應該是設計健保制度的專家，要不是健保制度設計出了問題，怎麼會有這麼多的醫師或是醫療院所對『人球』採取冷漠態度？但是這些設計健保制度的專家們最近卻選擇沈默，對於這樣的結果不置一詞，不負一點責任。」不過在金字塔翻轉下，民情輿論，如台大政治學教授石之瑜等等，還是將解決問題的所有壓力放在醫師身上。似乎只要醫師就必須是超人，永不會過勞死，醫德卓越，就可戰勝體制問題，解決台灣所有醫療病態一般。
二、醫德好還不夠，還要當神，通曉未來醫術才行。
問題是，醫生醫德很好，仁心仁術，真能解決台灣醫療病態嗎？
邱小妹事件中，民情輿論也塑造了一位醫德超人，童綜合醫院的李明鍾醫師。
當時童綜合醫院接下燙手山芋，為邱小妹主刀的是該院神經外科醫師李明鍾，雖然邱小妹最終還是沒能逃離死神的魔掌。比起台北醫師將邱小妹當「球」往外推的態度，李明鍾一夕之間成了聲名大噪的仁醫。
無奈昨日是神，今日是豬，似乎是台灣仁醫的宿命。李明鍾醫師又再度登上新聞版面！但此次他卻被指控，因未能為腦傷病人裝置腦壓監測器，導致年僅20歲的陳姓男子術後衍生顱內遲發性出血，卻未能被及時發現，最後雖經搶救撿回一命，卻仍全身癱瘓、雙眼失明，有如旭日東昇的年輕生命，從此烏雲罩頂。陳家一狀告上法院，全案纏訟7年之久，最終台中高分院判童綜合醫院及李明鍾醫師須負連帶賠償責任3,341萬元。李明鍾神豬變色，從天堂掉入地獄。
值得注意的有兩點：
1. 技術要求的時序錯誤：本案發生在2006年，法官引用2007年出版的「嚴重腦外傷臨床診療指引」，指責醫師疏失。也就是說，法官期望醫師是神，通曉未來的新技術發展。
2. 過失比例或是損害比例：醫審會鑑定究竟依據什麼來判定疏失？為何肇事者（車主本身）負4成責任，而醫師須負6成責任？本意要救人的醫師反而比肇事者責任大。事實上，醫師是試圖以醫療專業阻止更嚴重後果發生的人，並非主要造成損害發生的人。我們會對神如此苛求嗎？
李明鍾的遭遇，自然引起腦神經外科醫師們的反彈。他們指出：監測顱內壓的方法有很多種，置放腦壓監測器只是其一，硬指醫師未置放腦壓監測器為疏失，並不盡公平。具法律背景的洪宗賢質疑，以現今健保給付標準，神外醫師開腦每刀能獲得的給付不會超過1萬元，一賠卻要賠3,341萬元！試問這樣的工作還有誰敢做？而獲賠的家屬也不滿意，陳媽媽說：「錢與孩子的健康相比，我當然要我的孩子健健康康！」
問題是，醫生畢竟只是人，不是神。投資有賺有賠，有風險。人身體有很多變異，所以沒有百分之百保證治癒，讓病人回復健健康康的醫療。社會所期望的醫生，已經遠遠超出人中龍鳳，超人般永不過勞，醫德醫術兼優而已，還希望醫生成為上帝，永遠戰勝病魔或死神。
總之，醫生作為金字塔頂端象徵的結構翻轉中。醫生尖頂反而居下，要承載整個社會健健康康的期望。這期望不僅對醫生不公平，希望醫生就算過勞，也要很有醫術醫德。然後，醫生就算醫德好還不夠，還要當神，通曉未來醫術才行。問題是，醫生畢竟只是人，不是神，他也有身體，會過勞、脆弱與崩解，而且他的知識與能力也受當下技術發展程度的限制，更受體制規範的牽制。
這期望會不會蒙蔽了我們的眼睛，讓我們把醫療病態問題過度集中在人身上，而沒看到技術、基礎架構與體制的不足呢？解決騷動難安的醫病關係之道，會不會不在人身上，而是在權力結構的部署或體制的改革呢？
--- 本文轉載自 民報 醫病平台 專欄 -----
