蔡先生的經歷，可以讓醫師們反省警惕，在處方藥物時要秉持「首先，不傷害」的原則。示意圖／取自Pixabay
文／竹林（資深精神科醫師）2018-09-25
醫病平台編者按：
蔡先生上週來函醫病平台，陳述他對兒子所受的醫療處置感到不滿，醫病平台當初開創的動機，就是希望台灣能有個讓「就醫者」與「行醫者」雙向溝通的平台，因此我們非常重視蔡先生的這封信。我們於第一時間就將蔡先生的這篇文章轉給一位資深的精神科醫師，請他以多年的臨床經驗回應，該文在今（25）日刊出。我們衷心希望在這「平台」裡，醫病之間可以平起平坐地使用彼此聽得懂的話，達到良好的溝通，而改善台灣的醫病關係。
蔡先生與家人的親身經歷：【醫病平台】人命關天，醫生更應用心！(2018-09-21)
看到蔡先生分享他與家人的親身經歷，作為精神科醫師的我實在汗顏。蔡先生的感嘆與質疑，是所有精神科醫師應該警惕的。從事精神醫療工作二十多年來，的確是看到少數的同業，對於認知功能有障礙，或是表達能力較差的病人，例如思覺失調症（過去稱精神分裂症），或是智能障礙者，看診時並不細心，反正病人並不太能談，所以也沒有花時間仔細評估一些精神症狀或是行為症狀的來龍去脈，就依照症狀開立藥物；而下次回診時，也未能詳細觀察評估病人是否出現藥物副作用，只為了希望精神症狀穩定而繼續開立原先的處方。
我並不了解蔡先生的兒子服用的藥物種類，但是依據文中所敘述的藥物副作用來看，推測應該是屬於抗精神病劑（antipsychotics），這類藥物通常是用來治療幻覺、妄想或是躁動不安、易怒等症狀。抗精神病劑的作用機轉是透過調節（通常是抑制 ）腦內的神經傳導物質多巴胺（dopamine），來產生治療上述症狀的效果。但是在少數病人身上，例如較年輕、年齡較大或者是敏感體質者，就可能出現多巴胺被抑制過度而產生副作用，例如流口水、眼睛不自主往上看、脖子歪一邊、肌肉僵硬、動作遲緩等「錐體外症候群（Extrapyramidal Syndrome）」，或者是坐立難安（akathisia）的副作用。通常這類的副作用並不難處理，有些病人是在減低劑量後就可以改善，有些病人則是需要加上抗副作用的藥物，此外就是轉換成其他種的抗精神病劑。
由於目前在臨床上，尚未有好的方法來預測病人服用抗精神病劑後，會不會出現上述的副作用。因此醫師的小心評估與細心問診、觀察病人在服藥後是否出現副作用就很重要。我在過去就曾經遇到教養院的院生來就診，但是陪同的工作人員並不是平日照顧他的老師，所以不清楚病人平時是否出現副作用，而病人本人又不太能表達，這時就需要做基本的理學檢查，也請他打開嘴巴，看看是否有口水分泌增加的情形。萬一真的出現了副作用，就得好好的處理，慎重地調整藥物。
我進入臨床工作的年代，恰巧就是抗精神病藥物，由傳統的第一代邁入改良的第二代的時候。這二種的差別只在於副作用的不同，療效則沒有差別。傳統的第一代抗精神病藥物多巴胺的拮抗作用較強，所以出現錐體外症候群，或者是坐立難安副作用的機會較高；第二代藥物則相對較小。我還是住院醫師時，當時只有第一代藥物，所以大多數的病人或多或少都有副作用。因此有些資深醫師教我們，「唯有出現副作用，才會有療效」。但是時至今日，副作用較少的第二代藥物已經廣泛使用，以前的老觀念已經不合時宜了。
或許作為醫師，我們沒有親身經歷過藥物副作用的不舒服，無法體會病人的痛苦。但是對於病人及家屬來說，那是相當不愉快的經驗，不只是身體上的不適，還有當症狀出現，那種無法控制自己身體的恐懼感。也曾經聽病人訴說過，當坐立不安的副作用出現時，那種不舒服讓他甚至想從樓上跳下去。
我有個人的經驗跟大家分享，三年多前我帶著一家人出遊，可是不巧吃了不乾淨的餐點，造成一家老小上吐下瀉。原本到當地醫院急診就醫，經醫師診治後症狀改善就繼續後面的行程。可是到了第二天，我兒子就出現了脖子歪、嘴巴不自主咬緊而且坐立不安的症狀。我的醫學知識告訴我，這是兒子服用了某種止吐藥（也是作用在多巴胺）造成的副作用。但是當這種情形出現，作為醫師的角色與成為家屬的感受就大大不同，我急著搜尋附近的醫院，開車用最快的速度到急診，顧不得要尊重急診醫師的專業，就直接跟急診醫師說我的診斷且要求馬上注射緩解副作用的藥物。這經驗讓我有很深的感觸，當這種我習以為常發生在別人身上的症狀，之前面對緊張的病人及家屬，總是認為他們大驚小怪。只有事情發生在自己身上時，才知道對當事者有多難受，而重新體會「視病猶親」的意思。
我不是治療蔡先生兒子的醫師，無法揣測當時醫療決策的理由。只是由蔡先生的經歷，可以讓醫師們反省警惕，在處方藥物時要秉持「首先，不傷害」的原則，尤其面對容易出現副作用的病人類型，是否應該先選擇副作用較小的藥物，以及由較小劑量慢慢調整的原則（start low, go slow）。雖然二代藥物的價格是第一代藥物的好幾倍，遭健保核刪的風險高，但是病人的利益應該放在第一位。此外也希望醫界與社會大眾凝聚共識，改善制度，讓醫師有足夠的時間診視病人，尤其針對症狀評估、診斷、治療方式與解釋藥物的作用與副作用能充分說明，如此醫病雙方才能雙贏。
--- 本文轉載自 民報 醫病平台 專欄 -----
