醫病的關係上，「同理」是最好的註腳，唯有從一開始就努力去了解病患的處境與艱辛，才有可能真正建立起一條暢通的溝通管道。示意圖／民報資料照
文／許家安（實習醫學生）
2018-07-20 11:30
做為一個醫學生，雖對於目前日益緊張的醫病關係時有耳聞，也不免對於過往時代所歌頌「懸壺濟世、救死扶傷」的醫師風範懷抱著幻想。但是實際踏入臨床第一線的現場後，才能夠實際體會到，緊張的「醫病關係」讓提供高品質的醫療成為一件困難的事，以及為何「防衛性醫療」會在這樣的狀態下產生。
在一次的討論會中，我提出想要討論一位甫過半百的女士，曾在2017年年底來到醫院就醫，當時因為血便、體重減輕等因素進行檢查，進而發現有大腸癌，負責的外科醫師立即通知病人必須住院開刀治療，然而在得到這樣的消息之後，病人隨即消失，再無音訊。
時光輪轉了半年，當這位女士再次出現在教學內科的團隊面前時，腫瘤看來已又惡化許多。病人輾轉來到我們醫院是因為大量失血造成的休克與嚴重貧血，在穩住她的生命徵象後，病人便希望進行進一步的治療。
姑且不論病人後續病況的發展，此時她的外科醫師就面臨到一個艱鉅的挑戰：如何為一個半年前明顯不信任自己的病人進行手術、治療？病人初來本院時，覺得自己是「婦科」的問題，且曾表達本院的醫師「想要騙她入院開刀」。對於想要盡力提供病人醫療照顧的醫療人員而言，這無非是個巨大的打擊。
參與照顧這位病人，我認為這對醫師是一個困難的挑戰。無論我們再怎麼努力將病患的利益擺在第一優先，但在一位三番兩次拒絕外科醫師的治療與解釋的病人面前，不挫折、不憤怒是不可能的。然而，做為一個醫療行業的從業者，我們始終都應該設法提供病人最好的治療，畢竟醫生也是人，也會受到人性的影響。以下是我們在這樣的情況下工作的反思：
第一個反思：為了矯正過去父權式醫療，產生了「防衛性醫療」。過去病患對醫師的計畫言聽計從，醫師本人要對醫療決策負起最大的責任；然而，在經過告知後同意、「醫病共享決策」（shared decision making）的改革之後，與病患共同決策、分擔責任的想法也慢慢流行了起來。但將這樣的責任推到病人身上，也可能造成醫師在面對拒絕接受積極治療之病患的時候，得以用「這是病患的選擇自由」，而對病患不接受治療的決策輕描淡寫的帶過，但這樣的選擇自由，對於醫學知識不充足，或者教育程度遠不如醫師的病患而言，是公平的嗎？我想還有很多商榷的空間。
第二個反思：什麼時候該放手將病患轉介給下一位醫師？如前所述，醫師也是具有人性的人，在這樣的過程中耐心終究會被磨光，什麼時候應該要把棒子交出去，讓病人有個「新開始」，可以在下一位醫師那裡獲得更好的治療。這其中「換手」的成本、病患所能夠受到的照護的好壞差異，是我們必須要去衡量的。但不可否認的是，我們必須面對做為一個人所具有的極限，去正視、面對它，並在適當的時候放手。給病患接受更好治療的機會，也是醫師必須要有的勇氣。
第三個反思：我們該如何深入了解病患的背景？比方這位女士，我們觀察到她似乎是家庭中的主要決策者，可能具有一家之主不能倒下的想法，所以始終拒絕接受自己罹患重病的事實。更有一些病患，因具有特別的信仰，例如相信自己可以靠宇宙中的能量治病，或是透過和自己的身體對話來達到治療的效果等等，都是在建立健康的醫病關係時，應該要去重視、體諒的。如何在一開始就讓病患信賴醫師、聆聽醫師的解釋，也是我們要學習的課題。
反思過後，帶領討論的教授與我們分享了兩則故事。第一個故事是講述一名曾經因為延誤就醫而影響治療的病人，在教學回診中和教授吐露她的懊悔，當時曾有一位醫學生認為應該利用此機會「教育」這位病人他做了錯誤的決定，教授問我們是否能夠看見這位同學的盲點在哪？。
教授還說了另一個類似的故事：一位在接受「同步化放療」（CCRT）有良好反應的病人，後來因為拒絕手術，在病情惡化、生命結束於本院後，家屬對於醫師在最後這段時期，曾經用批評的語氣評論過病人感到非常不諒解。藉由這些經驗，教授再三希望我們記住的是「勿在傷口上灑鹽」，病人都已經用身體去承擔這些錯誤決定的結果了，無濟於事的評論，對於病患只是二度傷害，不會對於他們有任何的助益。
回到討論的這位女士，她在接受腸造口手術之後，病情好轉許多。雖然未來的路還有面對很多的艱辛，但是做為一個醫學生的我，仍然相當感佩外科醫師在面對這樣的狀況之下，仍盡力幫助病人的修養。
最終回到醫病的關係上，我認為「同理」是最好的註腳，唯有從一開始就努力去了解病患的處境與艱辛，才有可能真正建立起一條暢通的溝通管道。要如何培養這樣的「同理」，恐怕就不是透過一次、兩次的討論，所能獲得的能力；而是要用一輩子的時間，用生命去感受、體認，才有可能學會的。
--- 本文轉載自 民報 醫病平台 專欄 -----
